טופס בקשה להמשך טיפול - קלינאות תקשורת

טופס בקשה להמשך טיפול – קלינאות תקשורת

שם הילד

ת.ז

ת. לידה

גיל כיום

מסגרת חינוכית

מס. טיפולים שאושרו לאחר האבחון

מס. טיפולים שבוצעו עד כה

קופת חולים

רקע כללי

סיבת הפניה לטיפול

מטרות הטיפול כפי שנקבעו בשיתוף עם המשפחה

מידת היענות ההורים (מס. היעדרויות, נוכחות הורים, היענות להדרכה והעברת המטרות הטיפוליות לבית)

מצב תפקודי כיום (ביחס למטרות שנקבעו, קשיים נוספים שעלו במהלך הטיפול ובהתייחס לתפקוד הילד בבית ובמסגרת החינוכית)

מס' טיפולים נוספים שאבקש

המטרות התפקודיות להמשך הטיפול